联合律师事务所

以鉴定意见为基础,结合病历管理缺陷,作出侵权判决

时间:2018-03-10

【案情简介】

2012年7月5日,患者葛潮源因受凉后出现咳嗽、咳痰,且有头痛、咽痛等不适,至某医院门诊治疗,经医生治疗后症状缓解,此后,神志清、精神尚可,胃纳、睡眠一般,大小便正常,体重无明显增减。2012年7月17日14时许,患者突感前胸部阵发性闷痛,程度不剧,尚能忍受,无其他明显不适症状;每次发作约持续三分钟,休息约半小时后能自行缓解,患者未予重视,未就诊,未服药。该症状一直持续(含能自行缓解)至2012年7月18日上午。为进一步诊治,患者于2012年7月18日下午至某医院门诊就诊,拟“胸痛待查、低血压”收住入心内科。初步诊断为:“1.胸痛待查:病毒性心肌炎?2.低血压”,医生给予患者减轻胸痛等对症治疗,并告知患者于次日上午自行至各特检科室接受心电图、X线、心脏B超检查。次日,患者做完检查回病房后,按长期医嘱接受输液约520毫升。2012年7月19日14时20分许,患者反复出现频发性室性心动过速,给予利多卡因,并停用硝酸甘油、可达龙。14时40分许,患者出现窦性心动过速,频发房早。14时50分许,患者感恶心、呕吐,后呕吐一次。17时32分许,患者出现神志不清,呼之不应,四肢冷,血压测不到等症状。19时05分许,转ICU继续抢救。2012年7月20日9时30分许,患者家属放弃抢救,患者回到家中后死亡。

患者死亡后,因故未行法医病理尸体解剖,确切的法医学死亡原因不明。此后,双方就赔偿事宜协商未果,患者父母委托律师于2013年3月起诉到一审法院要求处理。 一审法院依法委托温州医学院司法鉴定中心进行鉴定;同时,患方将其此前从某医院复印的相关病历资料(与双方封存的住院病历有差异)提交一审法院移送温州医科大学司法鉴定中心。鉴定文书分析认定如下:综合送鉴材料,鉴定文书认定某医院在诊治患者过程中存在以下过错:1.对病毒性心肌炎的临床预后认识不足,在患者入院后,经治医师没有对患者进行必要的病情说明和注意事项交待。责任护士入院健康宣教未能引起患者注意的效果。2.心内科病区对患者观察不严密。患者入院前心电图提示频发室性早搏(10秒钟记录到2次室性早搏),但入院后多次体检均没有早搏记录。患者心脏B超证实心室型节段运动异常,左室射血分数降低。体检记录没有发现任何异常体征,如心音改变等。患者2012年7月19日12时左右胸痛发作,当班医师怀疑心肌缺血,给予含服硝酸甘油。对胸痛有无缓解,缓解前后心电图有无变化等有重要意义的鉴别诊断要点,缺乏仔细观察的详细记录。3.对重症爆发性心肌炎认识不足。当看到心电图ST段改变,心肌酶学等化验异常时,单纯认为可能是急性心肌梗塞的表现,使用了抗血小板聚集药物和硝酸甘油。没有认识到这些都是重症心肌炎的临床特点,没有尽早启用激素冲击等对症疗法。某医院在诊治患者的过程中,尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力,但也存在上述医疗过错,这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡,但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗,影响了救治效果,间接影响了医疗结果,与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者葛潮源死亡的主要原因是自身所患疾病凶险,难以救治。分析某医院的过错参与度为20%-40%。 患方收到温州医科大学司法鉴定中心作出的温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号法医临床鉴定文书后,对鉴定机构认定的过错参与度等有异议,申请鉴定人应某及专家辅助人金建华到庭作证陈述,一审法院予以准许。一审法院综合该鉴定文书的意见、出庭鉴定人与专家辅助人的陈述,以及鉴定人就患方质疑鉴定材料真伪情况的复函中提及某医院管理混乱、存在诸多不规范之处,并参考双方与鉴定机构均认可其权威性的临床诊疗指南明确规定“心肌炎”的“治疗方案及原则”第1条即为“病毒性心肌炎患者应卧床休息,进富含维生素及蛋白质的食物”等情况,酌情将某医院的各项医疗过错与患者本身疾病凶险、治愈几率不确定等因素对患者死亡的因果关系,确定为主要与次要原因,比例酌定为55%:45%。

二审期间,患方围绕其上诉请求依法提交了温州市司法局(2015)第14号司法鉴定机构(司法鉴定人)被投诉查处结果告知书、浙江省司法厅浙司复立字[2015]5号行政复议案件受理通知书、浙江省司法厅浙司复决字[2015]6号行政复议决定书、浙江省司法厅浙司复决字[2015]7号行政复议决定书、温州市司法局(2015)第21号投诉司法鉴定机构(司法鉴定人)受理告知书、温州医科大学司法鉴定中心温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定各一份,用以证明病历存在伪造、篡改、销毁等问题。二审中,温州医科大学司法鉴定中心作出温医大司[2016]136号关于收回温医大司函[2016]10号文件的决定,决定收回温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定。法院组织当事人进行了证据交换和质证。关于患方提供的证据,某医院对其真实性无异议,但认为患方提供的证据仅能说明患方认为病历资料存在伪造等问题,但并没有权威机构认定病历资料存在问题。关于收回温医大司函[2016]10号文件的决定,患方对该证据的真实性无异议,但认为该决定违反法定程序,且依据存在问题,同时认为该证据与其提供的证据不矛盾,认可该决定中所说的送检材料与其提供的证据不矛盾,送检材料由法院负责把关,鉴定材料的真实性、完整性、充分性以及合法性由法院负责,司法鉴定意见的采信与否由法院决定。法院另查明:一审法院审理期间,患者父亲于2015年6月28日向温州市司法局投诉司法鉴定机构违法受理鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的鉴定案件。温州市司法局受理投诉后,于2015年8月28日作出(2015)第14号司法鉴定机构(司法鉴定人)被投诉查处结果告知书,认为鉴定机构的程序合法,鉴定材料的真实性、完整性、充分性应由委托人即一审法院负责,无法撤销鉴定结论。患方不服,向浙江省司法厅提起行政复议。浙江省司法厅于2015年11月15日作出浙司复决字[2015]6号行政复议决定书,维持温州市司法局(2015)第14号司法鉴定机构(司法鉴定人)被投诉查处结果告知书。2015年12月3日,浙江省司法厅又作出浙司复决字[2015]7号行政复议决定书,决定撤销浙江省司法厅浙司复决字[2015]6号行政复议决定书,复议决定以此件为准,同时决定撤销温州市司法局(2015)第14号司法鉴定机构(司法鉴定人)被投诉查处结果告知书,责令温州市司法局重新对葛主节的投诉进行调查处理。温州市司法局于2015年12月11日作出(2015)第21号投诉司法鉴定机构(司法鉴定人)受理告知书,决定重新受理葛主节的投诉,进一步调查处理。温州医科大学司法鉴定中心于2016年1月13日作出温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定,该决定称经鉴定人会议研究讨论,在无法对葛潮源病历的真实性、完整性、合法性、充分性进行确认的情况下,无法保证原鉴定意见的准确性、公平性,故决定撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书。温州医科大学司法鉴定中心又于2016年7月25日作出温医大司[2016]136号关于收回温医大司函[2016]10号文件的决定,认为送检材料由法院负责把关,鉴定材料的真实性、完整性和合法性由委托方负责,因此原撤销决定欠妥,决定收回温医大司函[2016]10号关于撤销温医司鉴中心[2013]临鉴字第663号鉴定文书的决定。

最后,二审法院认为,患者因病到医疗机构就诊,医疗机构不仅应承担规范治疗的义务,还应承担如实保管病历的义务。综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素,二审法院撤销一审判决,酌情判令医疗机构承担70%的赔偿责任。

【争议焦点】

一、鉴定意见是否是法院裁判医疗损害责任纠纷案件的唯一依据?

二、病历管理缺陷与医疗损害之间的因果关系如何认定?                                                 

【二审期间律师代理意见】

被上诉人在处理“心肌炎”患者时,存在明显过错,与患者死亡有因果关系,不存在减轻责任的理由或情形;而且,事件发生以后,被上诉人对病历进行伪造、篡改、销毁,因此,上诉人要求其承担主要赔偿责任。具体说明如下:

一、被上诉人医疗行为存在明显过错,且与患者死亡存在因果关系,不存在减轻责任的情形或理由

在原审判决中,认定了被上诉人的医疗行为存在过错,以及与患者死亡之间存在因果关系,故不赘述,依照我国《侵权责任法》的相关规定,被上诉人应当承担赔偿责任。如果存在法定理由,才可以减轻责任。(《侵权责任法》第二十六条:被侵权人对损害的发生也有过错的,可以减轻侵权人的责任。)

在本案中,患者完全配合被上诉人的治疗措施,即使是错误的治疗措施,也遵照执行(如被上诉人安排患者到处检查,没有卧床休息),患者对于损害完全不存在过错。

在这种情况下,原审法院却没有要求被上诉人承担全部责任,自行减轻了其赔偿责任,原审法院的判决没有法律依据。患者本身疾病情况,不应当成为被上诉人减轻责任的理由,在原审判决援引法律依据,即《侵权责任法》以及最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中,均找不到相应的法律依据。

二、被上诉人对病历进行伪造、篡改、销毁,应当依法承担全部责任

被上诉人在事件发生以后,违反了民法基本的诚实信用原则,没有依法形成、保管、提供病历,存在伪造、篡改和销毁等情形,应当依法承担全部赔偿责任。举例如下:

1、伪造:患者放弃抢救,离开医院的时间为2012年7月20日9时30分许,但是,被告提供的医疗记录有很多在此时间之后,如2012年7月20日12时、12时35分均有心电图记录;还有,样本标号为“常265”记录为2012年7月20日10:02采样,10;17接收;样本标号为“常76”记录为2012年7月20日10:02采样,10:16接收;样本编号为“常58”记录为2012年7月20日10:02采样,10:16接收,等等。

2、篡改:除了上述伪造以外,还存在篡改的情形,举例如下:2012年7月19日17:15,医嘱为间羟胺针30mg+多巴胺,但在护士记录中,则为阿拉明40mg(注:间羟胺即为阿拉明)。

3、销毁:家属在事件发生以后,复印了病历,起诉后,被上诉人也提交了一份病历作为证据,但是,被上诉人提交的病历中,缺少:危重病人记录单(四);重危病人记录单(二);体温单,以上三份资料,在上诉人提出异议,要求被上诉人提供以后,被上诉人无法提供,该三份资料被销毁。另外,诊疗期间,被上诉人邀请了宁波专家来会诊,但病历中没有会诊记录。

依据我国《侵权责任法》第五十八条:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”因此,可以推定被上诉人存在过错。

原审法院通知上诉人就病历真伪申请鉴定,但上诉人特意到浙江省司法厅司法鉴定管理处咨询,告知没有鉴定病历真伪的鉴定机构,病历真伪应当由原审法院依法进行认定,因此,原审法院要求上诉人申请鉴定即没有法律依据,也没有事实基础,即使上诉人申请了鉴定,也会出现无法鉴定的情形,原审法院应当履行职责,对于病历的情况进行依法认定,而且,就如本上诉状中所列举的病历存在的问题,不难判断被上诉人存在伪造、篡改、销毁,完全不必鉴定。

综上,被上诉人存在明显医疗过错,与患者死亡存在因果关系,没有减轻责任的理由,还伪造、篡改、销毁病历,因此应当承担全部赔偿责任,请二审法院对原审法院的错误予以纠正。

【判决结果】

综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素,法院酌情判令医疗机构承担70%的赔偿责任。

【裁判文书】

(2015)浙甬民一终字第973号

【案例评析】

患者因病到医疗机构就诊,医疗机构不仅应承担规范治疗的义务,还应承担如实保管病历的义务。 首先,关于医疗机构是否尽到规范治疗的义务。医疗损害鉴定意见认为,医疗机构在诊治患者的过程中,尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力,但也存在医疗过错,这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡,但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗,影响了救治效果,间接影响了医疗结果,与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。并分析医疗机构的过错参与度为20%-40%。该鉴定文书反映出医疗机构在诊疗规范上存在过错,应承担相应的赔偿责任。 其次,关于医疗机构是否尽到对病历如实保管的义务。病历是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据,医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历,必须保证病历内容的客观、真实、完整。本案中,医疗机构病历存在的问题不仅仅反映病历资料书写不规范、管理混乱,还客观上反映了医疗机构在诊治患者的过程中未尽到积极、审慎的注意义务。 综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素,法院酌情判令医疗机构承担70%的赔偿责任。                                         

【结语和建议】

医疗损害责任纠纷案件,大部分法院都依赖鉴定意见进行判决,对于鉴定意见以外存在的过错,往往难以认定,“以鉴代审”非常普遍。但实际上,实践中,鉴定机构并不负责审查所有案件事实,比如病历是否真实完整、医药产品是否存在缺陷等等;同时,鉴定意见在法律上仅仅是证据的一种,需要进行法庭质证以后才能判断是否作为认定事实的依据,有些鉴定意见可能存在明显错误,有些鉴定人不依法出庭。如果完全以鉴代审,将很可能影响当事人的合法权益;鉴定权篡夺审判权,也容易导致鉴定不公衍化为司法不公。因此,建议在类似专业案件中,应保持更加充分的救济渠道,推动鉴定人出庭、推进专家辅助人制度设立等等,以体现“以审判为中心”的司法改革目标,充分维护社会公平正义。  


注:本案被全国律师协会民事法律研究委员会评选为2017年度全国十大民商事案件

         

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